행위중독2강ㅣ“하고 싶어서”와 “하지 않으면 불편해서”

ㅡ 카톨리관동대 박봉환교수님

 

 

이번 주 행위중독 강의는 생각보다 만만하지 않았다.

강의만 들을 때는
“아, 그렇구나.”

그런데 퀴즈를 풀기 시작하니 이야기가 달라졌다.

참인지 거짓인지 하나를 고르는 아주 단순한 문제인데도,

문장 하나에 숨어 있는 단어 하나 때문에 답이 뒤집혔다.

32문제.

처음에는 15개쯤 나오겠지 싶었다.

그런데 박봉환 교수님은 아마도
“여러분, 이 정도는 알아야 합니다.”
하시며 32개를 준비하신 모양이다.

결국 나는 한 문제씩 붙잡고 씨름했다.

그리고 틀린 문제를 다시 보면서 오히려 강의의 핵심이 선명해졌다.

 

1. 행위중독을 이해하는 첫 번째 열쇠

충동성(Impulsivity)과 강박성(Compulsivity)

이번 강의에서 가장 먼저 잡아야 할 개념은 충동성과 강박성이었다.

둘은 비슷해 보이지만 출발점이 다르다.

충동성

쉽게 말하면

“지금 하고 싶다. 생각하기 전에 행동한다.”

 

빠른 반응,

행동 억제의 어려움,

즉각적인 보상 선호,

위험을 충분히 생각하지 않는 의사결정 등이 특징이다.

 

그래서 나는 충동성을 이렇게 기억하기로 했다.

충동성 = “지금!”

강박성

강박성은 조금 다르다.

“하지 않으면 불편하다. 그래서 또 한다.”

반복적이고 경직된 행동이 나타나며,

때로는 그 행동이 자신에게 해롭다는 것을 알면서도 계속하게 된다.

 

그래서 이렇게 기억하면 쉽다.

강박성 = “또!”

더 간단하게 하면,

충동성 = 하고 싶어서 한다.
강박성 = 하지 않으면 불편해서 한다.

 

물론 실제 임상에서는 이렇게 단순하게 둘을 나눌 수 없다.

충동성과 강박성은 서로 완전히 반대편에 있는 것이 아니라

하나의 장애 안에서도 서로 겹쳐 나타날 수 있기 때문이다.

2. 퀴즈에서 틀린 문제 

“충동성의 주요 요소” 문제

처음 문제에서 나는 충동성에 관한 문장을 보고 당연히 맞다고 생각했다.

그런데 정답은 거짓이었다.

여기서 중요한 것은 충동성을 설명하는 여러 요소가 무엇인지 정확하게 구분하는 것이다.

충동성에는

• 빠르고 성급한 반응
• 반응 억제 능력 감소
• 즉각적인 보상 선호
• 지연된 보상에 대한 낮은 인내
• 충분한 숙고 없이 결정하는 경향

등이 포함된다.

그런데 퀴즈에서는 “욕구나 충동에 대한 선택적 반응”처럼 얼핏 맞아 보이는 표현을 섞어 놓았다.

바로 이런 문제가 무섭다.

문장 전체가 익숙하다고 참이라고 생각하면 안 된다.

시험에서는 반드시

“교수님이 정의한 핵심 개념과 정확히 일치하는가?”

를 봐야 한다.

3. 충동성과 강박성은 양극단이 아니다

처음에는 이렇게 생각하기 쉽다.

충동성 ←——————→ 강박성

하지만 교수님은 이 단순한 양극 모델만으로 설명하기 어렵다고 했다.

충동적인 행동을 하는 사람에게도 강박적인 특성이 나타날 수 있고,

강박장애에서도 충동성이 높게 나타날 수 있다.

따라서 중요한 문장은 이것이다.

충동성과 강박성은 서로 배타적인 양극이 아니라, 서로 교차하고 중첩될 수 있는 다면적인 특성이다.

이 문장은 시험에 나오면 바로 잡아야 한다.

암기

“충동성과 강박성은 양 끝이 아니라 교차한다.”

4. 퀴즈에서 틀린 문제 

충동성과 강박성은 집요함과 부적응의 양 끝?

이 문제에서 내가 헷갈린 이유도 바로 이것이었다.

처음 설명에서는 충동성과 강박성이 서로 반대되는 특성처럼 제시되었기 때문이다.

하지만 이후 강의에서는 한 단계 더 깊게 들어간다.

실제 정신건강 문제에서는

충동성과 강박성이 함께 나타날 수도 있다.

따라서 단순히

“충동성은 이쪽, 강박성은 저쪽”

이라고 외우면 틀릴 수 있다.

이 부분은 개념의 발전 과정까지 이해해야 한다.

5. 병적 도벽(Kleptomania)

이번 강의에서 흥미로웠던 부분이다.

병적 도벽은 단순한 절도와 다르다.

일반적인 절도는 보통

돈이 필요하다 → 물건이 필요하다 → 훔친다

처럼 목적이나 경제적 동기가 있다.

 

반면 병적 도벽에서는

필요하지도 않고 값어치가 크지도 않은 물건을 훔치고 싶은 강한 충동을 참지 못하는 것

이 핵심이다.

그리고 행동 전에는 긴장이 올라가고,

행동을 하는 순간에는

쾌감·만족감·안도감

등이 나타날 수 있다.

그 후에는 후회나 괴로움이 나타나기도 한다.

즉,

긴장 → 훔침 → 만족·안도 → 후회·고통 → 다시 충동

이라는 순환이 만들어질 수 있다.

6. 병적 도벽과 강박구매

둘은 행동은 다르지만 묘하게 닮았다.

병적 도벽

돈을 내지 않고 훔친다.

강박구매

돈을 지불하고 산다.

하지만 둘 다

• 강한 욕구
• 행동 전 긴장
• 행동 후 만족이나 안도
• 반복
• 후회
• 기능 손상

등이 나타날 수 있다.

따라서 행동 자체보다

그 행동이 어떤 심리적 기능을 하는지를 보는 것이 중요하다.

7. 퀴즈에서 틀린 문제 

습관적 약물 투여

이 문제도 내가 참이라고 생각했는데 정답은 거짓이었다.

문장에서는 습관적 약물 투여가 명확한 목적과 보상에 의해 시작되고

조건화된 자극에 의해 행동이 시작되면서

결국 반복적으로 약물을 사용하게 된다는 식으로 설명했다.

그런데 여기서 중요한 것은

“습관화된 약물 사용의 형성 과정”을 너무 단순하게 하나의 방향으로만 보면 안 된다는 것이다.

중독은 단순히

보상 → 반복 → 습관

만으로 설명되는 것이 아니다.

초기에는 긍정적 강화가 중요하다.

“좋아서 한다.”

그러나 반복 사용 이후에는

부정적 강화

가 중요해질 수 있다.

“불편한 상태를 없애려고 한다.”

즉,

쾌락을 얻기 위해서 → 불편함을 피하기 위해서

행동의 성격이 달라질 수 있다.

8. 충동적 행동에서 강박적 행동으로

물질사용장애를 이해할 때 중요한 흐름이다.

초기

충동성 → 즉각적인 보상 → 쾌감

반복

반복 사용 → 학습 → 조건화

후기

습관 → 강박적 사용 → 통제의 어려움

그래서 교수님 강의의 중요한 흐름은

충동성 → 반복 → 학습 → 습관화 → 강박성

이라고 볼 수 있다.

이것은 행동중독을 이해할 때도 중요한 틀이 된다.

9. ABC 모델

3차시에서 등장한 ABC 모델도 중요했다.

A = Affect

정동·감정

B = Behavioral Addiction

행동중독

C = Cognitive Control

인지적 조절

쉽게 풀어보면

A — 마음이 힘들다.
B — 행동으로 풀려고 한다.
C — 그 행동을 멈추고 조절할 수 있는가?

이다.

10. 사례 N양에게서 보인 중독의 과정

32세 여성 N양의 사례가 이 구조를 잘 보여준다.

직장에서 스트레스가 심해진다.

↓

부정적인 감정이 증가한다.

↓

가게에 들어가면 물건을 훔치고 싶은 욕구가 강해진다.

↓

물건을 고르고 훔칠 준비를 한다.

↓

긴장이 점점 올라간다.

↓

훔친다.

↓

안도감을 느낀다.

↓

그 행동이 반복된다.

즉,

스트레스 → 부정적 정동 → 충동 → 행동 → 안도감 → 강화 → 반복

이라는 구조다.

여기서 중요한 것은 중독 행동이 단순히 즐거움을 얻기 위한 행동만은 아니라는 것이다.

때로는

고통스러운 감정을 줄이기 위해 행동중독을 사용할 수도 있다.

11. 퀴즈에서 틀린 문제 

코카인 의존과 복부선조

이 문제는 내가 왜 틀렸는지 지금 생각해도 웃긴다.

문제에 “코카인”이라는 단어가 보이자

“코카인은 마약인데 왜 복부선조 활성화가 감소하지?”

라고 생각했다.

그런데 핵심은 코카인 자체의 급성 효과가 아니라

‘코카인 의존 상태에서 나타나는 뇌의 변화’였다.

여기서 등장한 것이 바로

복부선조(Ventral Striatum)

이다.

복부선조는 보상과 동기, 보상 관련 학습에 중요한 뇌 영역이다.

그리고 중뇌변연계 보상경로에서는

VTA → 측좌핵/복부선조

라는 연결이 중요하게 다뤄진다.

여기에 도파민이 관여한다.

그래서 복부선조라는 단어를 만나면

“아! 보상·동기와 관련된 뇌 회로구나.”

하고 먼저 생각하면 된다.

12. 그런데 왜 코카인 의존에서 감소한다고 할까?

여기서 “코카인은 도파민을 증가시키는 마약인데?”라는 의문이 생길 수 있다.

맞다.

하지만 강의에서 말하는 것은 단순히 약물을 투여했을 때의 순간적인 반응만을 뜻하는 것이 아니다.

반복적인 약물 사용과 의존 상태가 형성되면서 뇌의 보상회로에 변화가 생길 수 있다.

따라서

급성 약물 효과 ≠ 만성적인 의존 상태에서 나타나는 신경회로 변화

로 구분해서 생각해야 한다.

이 구분을 못 하면 28번 같은 문제에서 바로 걸린다.

나도 걸렸다. ㅎㅎ

13. 도파민과 보상회로

이번 강의에서 뇌 이야기가 갑자기 어려워진 이유도 여기에 있었다.

핵심만 잡으면 된다.

VTA

↓

복부선조 / 측좌핵

↓

보상·동기·학습

그리고 이 과정에서

도파민

이 중요한 역할을 한다.

그래서 쇼핑, 게임, 음식, 인터넷 등 특정 행동에서도

보상과 관련된 뇌 회로가 활성화될 수 있다는 설명이 이어진다.

행동중독을 단순히

“의지가 약해서 생기는 문제”

라고 볼 수 없는 이유가 여기에 있다.

14. 강박·충동 행동의 치료

현재 강박-충동 행동 전체에 대해 하나의 약물이 표준치료로 승인되어 있는 것은 아니다.

다만 여러 약물에 대한 연구가 진행되어 왔다.

대표적으로 강의에서 나온 것이

날트렉손(Naltrexone)

뮤-오피오이드 수용체 길항제로,

알코올·오피오이드 관련 장애 치료에 사용되며 병적 도박, 병적 도벽 등

여러 행동중독 관련 문제에서도 연구되어 왔다.

그리고

토피라메이트(Topiramate)

등도 연구 대상이 되어 왔다.

여기서 중요한 것은

“연구에서 가능성이 보고되었다”와

“해당 질환의 표준 승인 치료제다”는 전혀 다른 말이라는 것이다.

15. 오늘  배운 가장 큰 것

이번 33문제를 풀면서 내가 깨달은 건 의외로 단순했다.

나는 문장을 너무 빨리 읽는다.

특히 익숙한 단어가 나오면 뒤쪽을 제대로 읽지 않고

“아, 이거 아는 내용!”

하고 답을 골라버린다.

그래서 틀린 문제들을 다시 보면 공통점이 있었다.

내가 틀린 4문제

문제내가 헷갈린 이유다시 잡은 핵심

1번	충동성 설명이 익숙해서 전체를 참으로 판단	문장 속 세부 표현 확인
9번	충동성과 강박성을 양 끝으로만 생각	둘은 교차·중첩 가능
14번	습관적 약물사용 과정을 단순하게 이해	긍정적 강화 → 반복·학습 → 강박성, 부정적 강화까지 고려
28번	코카인은 마약인데 왜 감소?	급성 약물효과와 의존 상태의 뇌 변화 구분

결국 네 문제 모두 단순 암기 부족이라기보다

“문장을 끝까지 읽고 개념의 맥락을 보는 것”

이 부족해서 생긴 실수였다.

마무리

오늘 저녁에는 돼지고기를 썰고,

감자와 양파, 당근을 잘게 썰고,

밭에서 따온 풋고추까지 송송 넣어
파란색까지 예쁘게 살린 카레를 먹었다.

 

그리고 다시 책상 앞에 앉았다.

2주 퀴즈 32문제.

“설마 30개까지 있겠어?”

했는데 흠마야 32개였다.

복부선조가 뭐지?

코카인은 마약인데 왜 감소하지?

약물이 있다는데 왜 ‘승인된 약물이 없다’고 하지?

이런 문장에서 하나씩 멈춰서 뜻을 확인하고 나니,
어느 순간 어려운 문장들이 연결되기 시작했다.

행위중독은 결국 단순히

“나쁜 행동을 반복하는 것”

에 관한 이야기가 아니었다.

 

그 행동 뒤에는

감정이 있고,
보상이 있고,
학습이 있고,
습관이 있고,
그 행동을 조절하는 뇌의 회로가 있다.

그리고 그 사이에서 충동성과 강박성이 서로 얽혀 있다.

이번 2주차 강의를 한 문장으로 남긴다면 나는 이렇게 적고 싶다.

“중독 행동을 이해하려면 행동만 보지 말고,
그 행동을 만들어내는 감정과 보상, 그리고 조절 능력까지 함께 보아야 한다.”

오늘은 32문제를 풀었고,
이번 강의를 가장 오래 기억하게 만들어줄 것 같다.

오늘의 핵심 한 장 정리

충동성 → “지금!”
강박성 → “또!”

병적 도벽 → 필요하지 않은 물건을 훔치고 싶은 충동을 반복적으로 억제하지 못함

ABC 모델
A = 정동
B = 행동중독
C = 인지적 조절

보상회로
VTA → 복부선조/측좌핵 → 도파민 → 보상·동기·학습

중독의 흐름
충동적 보상추구 → 반복 → 학습·조건화 → 습관 → 강박적 행동

그리고 가장 중요한 시험 전략 하나.

“아는 단어가 나왔다고 바로 답하지 말 것. 문장 끝까지 읽을 것.”

 

— 여성임업인 루시아